膝关节疼痛如何诊断？（上）

清晨89

风湿性疾病可以大体分为两大类。
（1）系统性风湿疾病：全身多个脏器、多个系统受累及。比如：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮；
（2）局限性风湿疾病：局限在少数关节、韧带、脏器等。比如：膝关节的鹅足滑囊炎、Osgood Schlatter 病；手腕关节的腱鞘炎、尺侧腕伸肌肌腱病变及半脱位。
虽然内科学教材、经典风湿病教科书偏重介绍系统性风湿疾病。但实际临床工作时，绝大多数风湿病病人罹患的是局限性风湿疾病。毕竟类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等属于少见病。要做一个「好风湿科医生」就必须熟知局限性风湿疾病。笔者根据不同的解剖部位，将逐步推出膝关节、腕关节、手、髋关节等部位的局限性风湿病讨论主题。
图 1 ，学好局限性的风湿疾病，做一个合格风湿科医生
1膝关节的解剖学
膝关节是我们非常重要的关节。站立、行走、跑跳等运动时都需要良好的膝关节功能。而膝关节也是最容易遭受外伤、年龄相关的磨损、自身炎症和感染的关节。
在评估膝关节疼痛前应先熟悉膝关节的解剖学。膝关节包括 4 块骨骼：股骨、胫骨、髌骨和腓骨；由 3 个间室组成：内侧胫股间室、外侧胫股间室和髌股间室，3 个间室共用一个滑膜腔。
膝关节的稳定性依靠多种软组织，它们对关节提供缓冲保护。胫骨和股骨位于膝关节内的部分都覆有可减震的透明软骨。盘状的外侧和内侧半月扳提供了额外的减震作用，还能将膝部受到的力分散到整个关节。
图 2， 膝关节解剖图
前交叉韧带和后交叉韧带稳定前后运动及屈伸运动；内侧副韧带和外侧副韧带在各自的平面上支持膝关节。其他维持膝关节稳定性的结构包括髂胫束及部分后外侧角。
图 3， 膝关节矢状面；ACL 前交叉韧带、PCL 后交叉韧带
了解上述解剖结构，更进一步了解其中的运动力学等，有助于理解膝关节疼痛的发生机制。从而可以更好的预防、诊断和治疗膝关节疼痛。
2膝关节疼痛的病史评估
习惯上可以分为三个方向思考：
（1）急性创伤或过度使用后出现的急性膝关节痛；
（2）与过度使用相关的慢性膝关节痛；
（3）与创伤或过度使用无关的膝关节痛，可能伴有全身症状或体征。
伴有全身症状、体征的往往要考虑系统性风湿病，比如强直性脊柱炎、痛风与 CPPD、肿瘤性疾病、感染性疾病、类风湿关节炎，以及还有容易忽视的喹诺酮类药物使用史。
考虑三个大方向后，再根据症状特征开始挖掘：
疼痛发生在什么姿态？有特定动作诱发或者缓解？夜间或者休息状态下会疼痛？是否有关节不稳定？是否关节扣锁？
再仔细评估相关病史时，医生应该聚焦在：
（1）症状的精确定位：先大体定位于膝外侧、内侧、膝前、腘窝。然后再进一步具体定位到骨骼、软骨、韧带；
（2）症状的病因性质：创伤、过度使用、炎症等。
很显然，单纯依靠病史询问往往只能粗略定位，精确定位需依靠体格检查、骨骼肌肉超声等。
图 4， 不可忽视喹诺酮类药物引发肌腱病变
3膝关节的体格检查
在对膝关节体格检查时，医生必须警惕体格检查的假阴性、假阳性。即便医生操作手法轻柔、非常熟练，但仍难以避免错误。这些错误有些是由于医生错误理解患者的症状解剖定位，也可能是患者由于情绪紧张而出现假的体征表现，甚至也有人假装疾病来误导医生。
为减少这类误判，也为减少可能给患者带来的疼痛，医生应该基于病史做出判断后再选择合适的检查方式。同时，也可以在检查时给予镇痛药来缓解疼痛、放松心态和躯体。
（1）视诊
在保证患者有合适衣物遮盖的情况下完全暴露下肢。同时观察双侧肢体，以确定有无不对称。注意以下内容：步态：正常、跛行（减痛步态）、内摆步态、外摆步态、曳行或无法行走肿胀：积液与其他软组织肿胀（如滑囊炎）瘀斑和其他损伤体征（如擦伤）肌肉萎缩力线：内翻（膝关节外弯）或外翻（膝关节内弯）皮肤改变：瘢痕（手术或创伤）、皮疹和淋巴管炎
（2）触诊
应注意保护患者。例如对疑似前交叉韧带损伤的病人行轴移试验。因为该操作手法让病人感到严重疼痛。实际上，由于该试验的敏感性并不高，因此并不需要每个疑似前交叉韧带损伤的病人都行该检查。
（未完待续）

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膝关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。多患于中老年人群，其症状多表现为膝盖红肿痛、上下楼梯痛、坐起立行时膝部酸痛不适等。也会有患者表现肿胀、弹响、积液等，如不及时治疗，则会引起关节畸形，残废。在膝关节部位还常患有膝关节滑膜炎、韧带损伤、半月板损伤、膝关节游离体、腘窝囊肿、髌骨软化、鹅足滑囊炎、膝内/外翻等关节疾病。