关于医保卡外借、不明身故等导致审核难以判定的处理办法

康爱公社小广播

尊敬的社友：

  

      随着越来越多的患病社友得到大家的在公社互助资助，社会影响力越来越大，但是我们于此同时面临的问题也越来越复杂，比如：

    （1）因医保卡借给别人导致自己有“大病就诊记录”，但实际上自己并没有生病，这个怎么办？

    （2） 当申请社员不明身故，但调查发现该社员在观察期内有过疑似的疾病就诊记录，但未明确确诊，怎么办？已经无法找到该社员身故原因，是观察期内的疾病引起的，还是另有其他原因？

    （3）因多家审核机构出具审核报告不一致的案件，且审核机构、申请社员都没有直接证据能够证明的案件，怎么办？

      经过咨询和研究，本着存在纠纷时倾向对申请社员有利的原则，以及对每个社员互助的康爱金负责的态度，提高审核效率，康爱公社决定，从2017年5月1日起，当申请受助社员存在以下情形时，康爱金按照最高筹款目标的50%进行筹款：

   （1）因医保卡借给别人导致自己有“大病就诊记录”，如果未来能找到相关证据证明“生病的人并非本人”，公社不会拒绝为其筹款。但因为以下2个原因，我们按照50%目标筹款：

      第一：难以完全证明关于“非本人生病的证明”的100%可靠性，也就是说，即便有相关证明，也不能排除有［伪造证明］的嫌疑——毕竟通常情况下，医保纪录是最权威的。

      第二：医保卡外借属于对自己“不负责”的事情，本不应该提倡，希望通过本规定，让大家更加关心自己的医保纪录。

  （2）关于不明原因身故的判定——是观察期内的疾病引发，还是其他原因？——如果是观察期内的疾病引发，那就属于不予互助的范畴，如果是观察期后的其它原因身故，那就需要按100%的目标筹款——但由于人已身故，对于无法判定死因的，我们按照50%的目标进行筹款。

（3）因多家审核机构出具的审核报告不一致的案件，且审核机构、申请社员都没有直接证据能够证明的案件，如果长期意见不统一，导致社员无法快速拿到钱，对社员也不利，公社按照50%的目标筹款。

      康爱公社上述做法，参考了保险公司案件审核，这样可以提高审核效率，最大限度地接近客观真实，避免误判，保障当事各方的权益，这也是参考现代民事审判的基本理念。

  ［参考阅读：纪实报道：男子失踪后宣告死亡!请问中国人寿：单位买的意外险赔不赔？］

                                                                                                                                                                                                                                       康爱公社

                                                                                                                                                                                                                              2017年4月22日

  关于“医保卡外借”的3点说明：

   上述3个康爱金按康爱金50%进行筹款的原因，和社员朋友最密切的原因是医保卡外借的因素，这会让部分社员带来“假的带病入社”和“假的观察期内大病”的困扰，这里和大家说明一下：

（1）社友们不必恐慌：关于医保卡外借的问题，公社选择的是一个对社员有利的办法，不会因此完全拒绝，但我们也不能提倡这种做法。

（2）如果入社前医保卡借给别人，导致了医保纪录里存在公社健康社规定的过往病史［点此参考］，如果您能证明该过往病史不是本人，则依然可以加入健康社，未来筹款目标按最高目标的50%筹款。

       相反，如果医保卡外借，别人看的只是感冒发烧等疾病，不在公社健康社规定的过往病史内，则互助权利不受影响。

（3）如果在观察内的借给别人，导致别人在您的医保卡里纪录的疾病和本人未来发生的大病，存在直接的关系，如果能证明［观察期内非本人生病］，按照50%目标筹款。

比如：观察期内医保卡借给别人看病，看的病是冠心病，但未来社员本人也因为冠心病做了冠状动脉搭桥手术，那就存在直接的关系——即便社员本人能证明观察期内是借医保卡给别人治疗冠心病，但由于存在很大的嫌疑——存在很大争议，只能按照50%目标筹款。

相反，如果果在观察内的借给别人，导致别人在您的医保卡里纪录的疾病和本人未来发生的大病，不存在任何关系，一般不受影响。

比如：观察期内医保卡借给别人看病，看的病是普通的意外伤害、感冒发烧住院等，但未来社员本人却因为红斑狼疮申请帮助，之间不存在任何关系——这种情况下是一般不受影响的。

张马丁

首次明确了此类争议问题的处理办法，未来应继续收集和列举争议问题的处理方案

开心叔曾洪

不错，公社此措施贴心，支持张社

幸福；Iloveyou

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爱党更爱国

坚决支持！有争议时，倾向于有利社员的原则。

清晨89

社保卡外借对自己有百害而无一益。

廖梓妤（yu）

支持公社！

陈红玉

坚决支持!

蝶儿yy

不能外借

葛振兰

蝶儿yy 发表于 2017-4-22 16:31
不能外借

是的，这个医保卡要保护好

平平淡淡54

支持

明天更好78

什么卡，我咋没得呢?

明天更好78

谁能告诉我

凉6520

明天更好78 发表于 2017-4-25 07:20
什么卡，我咋没得呢?

医保卡啊！

爱在人间

不支持外借

芷楚爸爸

不同意该方案。1、医保卡外借一律不予资助2、建议取消身故资助，或降低至1w左右，因为身故资助没有任何意义

陈少妆

我个人是不支持这个方案，这样搞，以后会有很多人可以钻这个漏洞了，无法保证会员的权利。使更多人容易道德败坏了。

食神王连成

公社做得非常好，这种情况还为社员考虑为社长点赞！

张马丁

芷楚爸爸 发表于 2017-4-26 19:37
不同意该方案。1、医保卡外借一律不予资助2、建议取消身故资助，或降低至1w左右，因为身故资助没有任何意义 ...

身故权利可以取消，取消后不再参与身故的分摊，当然也就没有身故的权利

侯逗

这是值得我们每个社员引起高度重视的事。

添翼

医疗卡外借，导致不能受助，其实很简单，当需要帮助的时间，看看医院有没有本人住院病史...

大猫哥

应该直接一票否决…………………医保卡外借。

永6783

医保不能外借的，外借导致有大病记录的话，没办法说的，毕竟医保记录已经是最准的了。保险公司对于医保外借一律当你自己的大病记录，因为开了口子，以后所有人都可以说自己的大病当初是外借给别人的了，有些病还能看出来以前是否得过，有些病是无法证明以前得过的。即使放宽，也要遵循谁主张谁举证原则，病人主张当初自己社保卡外借，就需要病人直接提供足够有利的证据。

Alexis

张马丁 发表于 2017-4-22 14:07
首次明确了此类争议问题的处理办法，未来应继续收集和列举争议问题的处理方案 ...

我有个同事就是这种情况，他爸妈一个高血压、一个糖尿病，都用她的医保卡开药。她老家是河北的。她在重庆，重庆的医保卡。请问，她该怎样证明不是她自己使用的？

城市猎人58

我个人是不同意这样的方案的，有点像以前的，死刑证据不足，判个无期吧，理论上次存在这种可能，但是医保卡本身是不能外界的，再说医保卡住院要结合身份证，这也违背国家关于医保卡仅限本人使用的原则

周8267

什么狗屁规则，助长歪门邪道。
医保卡外借其实质就是诈骗全民医保账户里面的钱。
诈骗社保金额大的，是要追究法律责任坐牢的，还赔偿一半，
助长社会歪风，诈骗医保资金是全社会医保参与者买单的，应该坚决抵制这种诈骗行为

周8267

医保卡外借就是诈骗社保资金的同案犯，诈骗社保资金是全社会买单的犯罪行为。

大猫哥

周8267 发表于 2017-5-2 08:46
什么狗屁规则，助长歪门邪道。
医保卡外借其实质就是诈骗全民医保账户里面的钱。
诈骗社保金额大的，是要追 ...

顶你。说得好。

大猫哥

上次因洒驾死亡的，公社可以不赔……因为违法。
    怎么医保卡外借的，可以赔。好奇葩的逻辑……公社到底是讲法制还是讲人情。
审核中发现有医保卡外借的，应报案，终止审核。

康爱公社小广播

大猫哥 发表于 2017-5-2 15:55
上次因洒驾死亡的，公社可以不赔……因为违法。
    怎么医保卡外借的，可以赔。好奇葩的逻辑……公社到底 ...

有的人因为善意的借给别人看个感冒，买个药啥的，确实在所难免。这是一个尺度问题。酒驾的话是绝对不允许的。