定制意外险：保险条款

张马丁

第一部分：公司介绍

PICC Health 中国人民健康保险股份有限公司，是国内保险业最具实力的中国人民保险集团（原中国人民保险公司）旗下的子公司，是中国保监会批准设立的第一家专业健康保险公司，注册资金为人民币46.8亿元。2004年10月30日获国务院批准设立， 2005年4月8日公司揭牌正式开业，总部设在北京西城区。国务院温家宝总理的题词，充分体现了国家政府对人保健康的关心和殷切期望，体现了政府对商业健康公司的高度民主重视，为公司发展创造了极为有利的政策环境，同时也得到各地政府的帮助和支持。

中国人保健康公司充分依托PICC的资源优势，积极引入国际先进技术和成熟经验，致力于将专业化贯穿于经营管理的全过程，不断创新健康保险经营模式，全面打造不可模拟的核心竞争力和持续领先优势，力争成为中国商业保险市场上最具活力的一流专业健康保险公司，促进全民健康幸福与社会和谐进步。

DKV（德国健康保险公司）是人保健康第二大股东，提供专业健康险技术支持，成立于1927年，经营历史悠久，是慕尼黑再保险集团旗下实力最雄厚、欧洲规模最大的商业健康保险公司，拥有健康保险经营的先进技术和成熟经验。2003年，DKV保费收入45亿欧元，总资产164亿欧元，实现净利润6500万欧元。

二、保障方案

承保险种：

《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》

《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险条款》

《守护专家住院定额团体医疗保险条款》

《福佑相伴交通工具团体意外伤害保险条款》

投保主体：

年龄在16岁—70岁可作为被保险人

保险期限:一年

保障方案：

福佑相伴人身意外团体意外伤害保险保额20万元。

守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险保额2万元。

意外住院定额补贴50元/日（免责期3天，最高180天）。

福佑相伴交通工具团体意外伤害保险保额：

民航飞机50万；

高铁、轻轨、地铁、轮船30万；

客运汽车、非营运自驾车20万；

100元免赔，100%报销。

每年保费：100元/人

备注：此保障方案为1-6类参保人群。

二、保险责任

1、意外身故保险金 ：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致身故的，本公司按保险金额给付意外身故保险金。

若本合同有效期内同一被保险人已有意外伤残保险金给付，则该被保险人的意外身故保险金给付金额须扣除累计给付的意外伤残保险金。

2、意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88号，具体见附录）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤残保险金：

意外伤残保险金＝保险金额×伤残等级对应的给付比例

如被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内治疗仍未结束，则按第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤残保险金。

被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残等级不同，本公司按最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金；如两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级（但最高晋升至第一级），本公司按晋升后的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。

如被保险人该次意外伤害事故所致的伤残合并前次因意外伤害事故所致的伤残，达到附录中所列较严重的意外伤残等级的，本公司按较严重的意外伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金，但应扣除以前伤残已给付的意外伤残保险金（除另有约定外，投保前已患或因责任免除事项所致伤残视为已给付相应等级的意外伤残保险金）。

每次评定时，对被保险人同一部位和性质的伤残，不能采用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条文两条及以上或者同一条文两次及以上进行评定。

保险期间内，本公司对每一被保险人意外身故保险金与意外伤残保险金的给付总和以该被保险人的保险金额为限。

3、意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除100元免赔额后，按100%比例给付意外伤害医疗保险金。

4、福佑相伴交通工具团体意外伤害保险条款：本合同有效期内，被保险人遭受A至E类意外伤害事故并导致身故或伤残，本公司按保险单上的约定承担保险责任：

A类：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的民航班机期间（自进入民航班机的舱门时起至走出民航班机的舱门止），遭受的意外伤害事故；

B类：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的火车（含高铁、轻轨、地铁）期间（自进入火车车厢起至走出火车车厢止），遭受的意外伤害事故；

C类：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的轮船期间（自踏上轮船甲板起至离开轮船甲板止），遭受的意外伤害事故；

D类：被保险人以乘客身份乘坐从事合法客运的汽车（含公共汽车、电车、出租车）期间（自进入汽车车厢起至走出汽车车厢止），遭受的意外伤害事故；

E类：被保险人驾驶或乘坐不以盈利为目的的自驾车（含私家车、租用车、单位公务或单位商务用车）期间，在车厢内因交通事故原因导致的意外伤害事故。

三、保全服务

1）保全替换：资料齐全于次日零时生效

2）保全增加、新增加：资料齐全于次日零时生效，保费缴付宽限期为一周内；

3）保全申请资料齐全，出批单的时间为工作时间4小时以内；

四、理赔时效

被保险人或受益人，在索赔手续齐全、责任明确的情况下，公司承诺：

1）责任清楚、材料齐全、赔付金额在3000元以下的理赔案件提供当日结案服务；紧急理赔申请提供优先理赔服务；

2）3000元至10000元的赔款七个工作日理赔到位；

3）10000元—20000元的赔款十个工作日理赔到位；

4）20000元以上的赔款，十五个工作日内理赔到位；

我们的理赔服务流程

住院报案：住院24小时内电话报案

报案电话：0553-3809060（工作时间）95591或4006695518（24小时）

理赔咨询电话：周一至周五工作时间0553-3809060

公司地址（周一至周五）：芜湖市文化路44号皖江电子商务中心5楼

五、责任免除

因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：

1)  投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2)  被保险人故意自伤、自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3)  被保险人猝死、流产、分娩；

4)  被保险人因精神疾病导致的意外及因整容手术、药物过敏或其他医疗行为所致事故；

5)  被保险人未遵医嘱，服用、涂用、吸入或注射药物；

6)  被保险人从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

7)  醉酒、主动吸食或注射毒品；

8)  酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

9)  战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

10)      核爆炸、核辐射或核污染。

因上述情况导致被保险人身故的，对该被保险人的保险责任终止，本公司向投保人退还该被保险人的现金价值。但因投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害导致被保险人身故，本公司向受益人退还该被保险人的现金价值。

附录：  人身保险伤残评定标准

术语和定义：

下列术语和定义适用于本标准。

1)    伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2)    身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

3)    身体功能：指身体各系统的生理功能。

伤残的评定原则：

1)    确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

2)    确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

3)    确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4)    多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

说明：

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

人身保险伤残等级	一级	二级	三级	四级	五级	六级	七级	八级	九级	十级
保险金给付比例	100%	90%	80%	70%	60%	50%	40%	30%	20%	10%

wx_gcSrpB20

我自已交了20元，父母是由我代管的，她们也想入意外怎么交啊？求解答，谢谢！

张马丁

wx_gcSrpB20 发表于 2015-11-4 23:29
我自已交了20元，父母是由我代管的，她们也想入意外怎么交啊？求解答，谢谢！ ...

不要着急，最近会出购买办法。

sunshine~

wx_gcSrpB20 发表于 2015-11-4 23:29
我自已交了20元，父母是由我代管的，她们也想入意外怎么交啊？求解答，谢谢！ ...

直接在康爱小店先下定金

梦菲

买保险的时候没有让写名字，怎么知道被保人是谁？？

一千年以后

险种，医疗保险两万元是指被保人大病吗？哪些大病？被保人因病去世怎么办？如果我和我代管的人有六人，只想保三人，是不是可以保？

山水清音

已有类似的保险，若患病，报销有冲突吗？

至善若水

此条款与公民自己每年100元参加意外险中条款没大的差跎距

刹那无限

总体来讲，这款保险的性价比较高，但是免除责任中的“漂流、滑水”条款建议跟保险公司继续谈谈，争取去掉（特别是“漂流”），一般的意外险中这个都不会免责的。当然，我觉得能到目前这个程度已经很不错了。

阿艺

30种大病包括哪些疾病，有详细介绍吗？谢谢！我的微信号13921989511

好顺旺

此险种虽好，但有缺陷，只有在交通工具内出险才有理赔，其他意外导致身故没有赔付。

赵斌

好顺旺 发表于 2015-11-15 10:24
此险种虽好，但有缺陷，只有在交通工具内出险才有理赔，其他意外导致身故没有赔付。 ...

其它意外身故与伤残最高20万，医疗最高2万，意外住院每天50元（3天免赔）

赵斌

好顺旺 发表于 2015-11-15 10:24
此险种虽好，但有缺陷，只有在交通工具内出险才有理赔，其他意外导致身故没有赔付。 ...

其它意外身故与伤残最高20万，医疗最高2万，意外住院每天50元（3天免赔）

阳光_Z4vwB

什么时候能买

王瑞芳

山水清音 发表于 2015-11-11 21:22
已有类似的保险，若患病，报销有冲突吗？

住院费用按实际支付，其他意外身故 保额可累计

回路

这个保险怎么下定金啊！

欢樂寳呗

半身不遂可以参加吗！已有20多年了，怕她长期躺在床前，生病！怎么投保的，我老爸66了，可以参加吗

lk58243

自己骑摩托或者电动车 发生意外  这个在保障之内吗？？？

微微一_coxPB

张马丁 发表于 2015-11-4 23:34
不要着急，最近会出购买办法。

有年龄限制的

微微一_coxPB

自己骑车意外是在保险责任范围之内，但是前提是没有酒驾。

微微一_coxPB

赵斌 发表于 2015-11-15 15:14
其它意外身故与伤残最高20万，医疗最高2万，意外住院每天50元（3天免赔） ...

交通意外医疗费用报销也是最高2万和一般意外的额度是一样的

微微一_coxPB

阿艺 发表于 2015-11-12 22:19
30种大病包括哪些疾病，有详细介绍吗？谢谢！我的微信号13921989511

你可以度娘问问，和保险公司的应该一样的

yark周

“责任免除”里有“猝死”一项，这个具体定义是发病多长时间后死亡才算“猝死”呢？

lulli

山水清音 发表于 2015-11-11 21:22
已有类似的保险，若患病，报销有冲突吗？

这是意外不是疾病

lulli

刹那无限 发表于 2015-11-12 22:17
总体来讲，这款保险的性价比较高，但是免除责任中的“漂流、滑水”条款建议跟保险公司继续谈谈，争取去掉（ ...

是因为你经常漂流吗

lulli

阿艺 发表于 2015-11-12 22:19
30种大病包括哪些疾病，有详细介绍吗？谢谢！我的微信号13921989511

自己到公众号或登录官网都能看到。凭什么总是要别人告诉你不是针对你

lulli

yark周 发表于 2015-11-29 11:14
“责任免除”里有“猝死”一项，这个具体定义是发病多长时间后死亡才算“猝死”呢？ ...

这是意外啊亲们，不是大病医疗保险

张佃祥

这个条款在跟市场在售险种比较已经是性价比最高的了，建议购买

梦菲

之前交的保险定金在哪里可以查看

sgs

lk58243 发表于 2015-11-24 10:45
自己骑摩托或者电动车 发生意外  这个在保障之内吗？？？

没有酒家 行使证 驾驶证没有过期  JIU  YOU  BAOZHANG