百万医疗险所有治疗费都报吗?这个误区一定要知道!
近几年,保险市场最大的创新,就是百万医疗险的走红。目前几乎大部分公司都有推出类似的产品,用户也非常认可。给消费者一种错觉,买了百万医疗险险,不受医保限制,100%报销,保额几百万,有药随便开,有病随便治,反正他都能报销。
但现实并非如此,实际上条款对于医疗费用却有限制那就是“必须且合理”,也就是说只有“必须且合理”的费用才购能报销。
对于“合理且必要”大家一定有不少疑惑。今天就花点时间给大家详细的唠唠:
什么是合理?
合理指的是符合通常惯例
只要是被保人接受当地医疗机构治疗,医生正常诊断之后治疗的费用符合当地医疗平均水平,即为合理。
毕竟在同个地区,同一种疾病的治疗费用一般都是差不多的,如果被保人的医疗费用明显高出当地平均水平,那肯定是存在问题的。
这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的,过度医疗的行为一般是医院联合患者一起,恶意消耗保险理赔金和报销款。
这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低,因为医保局也在盯着医院,防止医院进行过度医疗。
什么是必须?
必须指的是医学必需
医学必需一般指以下5个方面:
1、治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目
2、不超过安全足量治疗原则
3、由医生开具的处方药
4、非实验性非研究性的项目
5、与所在当地医疗专业实践标准一致的项目
疾病所必需的医疗项目,我国医保已经做的非常完善了,在限制支付及备注这一栏上看到一些药品使用的限制条件。
医保规定的商业医疗保险药品目录,目前还留给医生很大的自由度,对于同一疾病,开哪个药开多少,都没有严格的规定,是留有一定自主判断权的。
为什么要规定“合理且必要”?
医疗险是报销补偿型的保险,就是实际上花费多少钱,保险公司提供相应的报销补偿,报销金额最多不超过实际花费的金额。医疗险最大的作用在于弥补生病治疗的损失,而非从中牟利。
医疗险合同内之所以要规定“合理且必要”的费用,主要是为了防止有些被保险人“一处受伤,全身检查”、“一次住院,全身治疗”、“一个处方,全家带药”。另外,也是为了避免因为患者的主观意愿,滥用药物,造成不必要的理赔消耗。
哪些费用不属于“合理且必须”?
一是本身就不属于医疗费用的,如赔偿费,空调费,垃圾处理费、医院乱收费的杂费等;
二是营养补充、免疫功能调节、美容与减肥、预防类;
三是器官移植手术中的供体费用,包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用;
四是试验性、研究性的医疗项目费用;五是与被保险人的诊断及治疗无关的费用。
简单总结一下,判断一项费用是否合理且必要,并非是保险公司说了算,只要消费者没有变着法儿想通过保险公司占便宜,完全无需担心出现理赔问题。
只要你是在合同保障范围内且在医生指导下进行的正常治疗,而不是变着法儿想去占保险公司便宜,那么按照正常流程申请理赔,一般是不会有什么问题的。
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